Модернизация остатков здравоохранения

В 2012 году завершается региональная программа «Модернизация здравоохранения Псковской области на 2011-2012 годы», стоимостью 3,4 миллиарда рублей. За эти деньги жители региона увидели не только электронную запись на прием к врачу (в трех учреждениях), современные сосудистые центры, новую медицинскую технику и ремонты в больницах и поликлиниках (наполовину не завершенные), но и сокращение отделений в ряде районных больниц, числа коек и ФАПов. Несмотря на новые (частично гипотетические) возможности в оказании специализированной медицинской помощи, появившиеся благодаря столь значительным инвестициям, доступнее услуги здравоохранения, особенно на первичном этапе, пока не стали. Проблема в том, что ни одно из трех направлений программы модернизации не приближает решение самой важной, самой больной задачи регионального здравоохранения, без чего остальной комплекс мероприятий рискует оказаться бесполезным.

Псковская региональная политика в сфере здравоохранения условно делится на два этапа. Сначала, в период губернаторства Владислава Туманова и Евгения Михайлова, власти работали над тем, чтобы по мере возможности сохранить, уберечь от распада наследие Советского Союза в том виде, в каком оно досталось Российской Федерации: узкоспециализированная медицина, широкая коечная сеть районных больниц, участковые терапевты и педиатры. В условиях бюджетного дефицита, отсутствия внятной федеральной политики в области здравоохранения и рыночной экономики по периметру больничных стен, эта система продолжала худо-бедно обслуживать население по привычным схемам, попутно консервируя и приумножая все свойственные ей недостатки. К началу 2000-х годов уже стало вполне понятно, что вечно так продолжаться не может: съедая любой объем финансирования, постсоветское здравоохранение не прибавляет здоровья населению области.

Первые попытки реформирования системы были предприняты губернатором Михаилом Кузнецовым – он поставил перед медицинским сообществом неожиданный вопрос о качестве оказываемых услуг. Впервые стала обсуждаться эффективность работы районных больниц. Из всех решений найденной и обозначенной проблемы врачам и пациентам запомнилось одно – сокращение «лишних» коек. На этом пути Михаил Кузнецов собрал все сливки социального негатива, с соответствующими последствиями для политической репутации, однако, как затем выяснилось, во многом предвосхитил политику федеральных реформаторов.

К моменту прихода в область Андрея Турчака федеральный центр уже был всерьез озабочен перспективами отечественного здравоохранения. Политика нового губернатора в этой сфере определилась не результатами собственных наблюдений и аналитики, а указаниями правительства России. Москва же сделала ставку на развитие высокотехнологичных медицинских центров, которые в начале нового десятилетия стали создаваться во многих регионах страны. Такой выбор приоритетов до сих пор оспаривается многими экспертами, уверенными, что крупные «имиджевые» проекты в медицине не могут компенсировать проблемы на низовом, базовом уровне системы здравоохранения.

Принятая в Псковской области программа модернизации ставит целью повышение качества и доступности медицинских услуг. В ней три основных раздела: укрепление материально-технической базы медицинских учреждений, внедрение современных информационных систем и внедрение стандартов медицинской помощи. Выбор приоритетов подсказан федеральным центром, хотя, как мы увидим на примере Псковской области, большую пользу, возможно, принесли бы несколько иные направления.

Градусник сам себя не поставит

В необходимости модернизации здравоохранения мало кто сомневается – российские телезрители до сих пор путают зарубежные медицинские сериалы с фантастическими боевиками. Повсеместные капитальные ремонты, закупка новейшего медицинского оборудования, электронные медкарты, протоколы оказания помощи – по логике инициаторов реформы, должны приблизить отечественную медицину к лучшим мировым стандартам. Как и во всем мире, акцент в оказании помощи должен быть поставлен на доступное амбулаторно-поликлиническое звено. Больничные койки должны использоваться строго для лечения: только если пациент нуждается в постоянном врачебном надзоре. Это логично как с финансовой, так и медицинской точки зрения – амбулаторная помощь дешевле стационарной, но своевременный поход в поликлинику поможет предотвратить развитие серьезных заболеваний. Простой пример: в 2011 году было выявлено 272 случая рака молочной железы, из них 95 (34,9%) в 3-й и 4-й стадиях – это говорит о том, что эти женщины не были обследованы вовремя.

Логика модернизации подсказывает два направления работы: с одной стороны, нужна доступная первичная помощь для лечения простых заболеваний, профилактики и медосмотров, с другой – качественная, высокотехнологичная медицина для тяжелых и сложных заболеваний. Региональные организаторы здравоохранения сделали упор на второй задаче. Первоочередные усилия – и финансовые потоки – были направлены на создание регионального сосудистого центра (с отделениями в Пскове, Великих Луках и Острове), а также шести межрайонных больниц (Остров, Порхов, Опочка, Бежаницы, Великие Луки, Невель), которые должны превратиться в современные, полностью укомплектованные персоналом и оборудованием медицинские центры для нескольких близлежащих районов.

Из слушаний по бюджету будущего года мы знаем, каковы будут дальнейшие шаги по развитию регионального здравоохранения: это перевод онкологического диспансера в здание переданной в собственность региона железнодорожной больницы и строительство «лучевого каньона», создание единой системы «скорой помощи» и развитие сети офисов врачей общей практики. В целом расходы на здравоохранение запланированы в размере 4,4 млрд рублей.

Безусловно, участие региона в «сосудистой программе» - это большая польза и удача, поскольку именно сердечно-сосудистые заболевания стоят на первом месте в списке причин смертности населения области. Объяснимо и намерение сделать вместо кучи слабых больниц несколько сильных. «Вы поймите, те времена, когда понятие медицинской помощи было равноценно понятиям «койка» и «врач», со стетоскопом или скальпелем, прошли», - говорит председатель областного комитета по здравоохранению и фармации Игорь Потапов. - «Сегодня для оказания качественной медицинской помощи нужна хорошая лечебно-диагностическая база: это современная аппаратура, подчас работающая в круглосуточном режиме, лабораторная база, врачи-специалисты».

Добрые намерения не вызывают сомнений. Тем не менее, если спросить рядового медработника или типичного пациента, стала ли медицинская помощь доступнее и лучше, ответ почти наверняка будет: нет. У критиков региональной реформы есть убедительные аргументы.

«Это не богадельня»

К основной массе потребителей медицинских услуг в сельской местности «модернизация» пришла в форме закрытия отделений в центральных районных больницах и сокращения коек по профилям: хирургия, травматология, гинекология, акушерство, педиатрия, инфекция в Дедовичском, Дновском, Стругокрасненском, Локнянском, Новоржевском, Усвятском, Пустошкинском районах. Реструктуризация сети прошла в конфликтной обстановке. Особенно острое недовольство вызвало закрытие родильного отделения в Пустошке, а также выбор Порховской ЦРБ как межрайонного центра для Порховского, Дновского и Дедовичского районов.

Напомним суть конфликта: в Порхове самая маленькая больница из трех, при этом в Дедовичах полупустым остается современное пятиэтажное здание, а Дно – крупный железнодорожный узел: местная больница время от времени спасала снятых с поездов больных. По словам Игоря Потапова, треугольник Дно-Дедовичи-Порхов был самым трудным в плане выбора межрайонного центра. Перевесили в конечном итоге такие аргументы, как большая населенность Порховского района, близость к Пскову, а значит – мощностям Псковской областной больницы, а также «Стратегия социально-экономического развития области до 2020 года», согласно которой жизнь на территории Псковской области будет теплиться больше в Порхове и меньше - в Дедовичах и Дно. Теперь-то конечно.

Такие шаги нельзя называть «модернизацией» или «оптимизацией», считает сельский врач, попросивший не называть его имени: «Это я считаю преступлением. Слабая больница – пусть несколько врачей, но они рядом с тобой, в твоем селе, в твоем городке. Ничего лишнего не бывает. Койки сокращаются каждый год, разве это улучшение? Это ухудшение. Все началось с советских времен, когда закрылись участковые больницы. Раньше люди куда-то могли пойти, обратиться. Бабушка, не отходя от своей коровы, могла полечиться. Сельские жители - это же не то, что городские: у них свое хозяйство, за которым нужно следить, как его бросить? Поэтому важно, чтобы помощь была рядом».

Мой собеседник уверен, что медицинская помощь перестала быть доступной, причем не вчера: «Советское здравоохранение было лучшим - почему? - потому что строилось по принципу доступности. В 1990-е годы все порушилось, а теперь оптимизируют то, что осталось».

Уменьшение числа коек в местных больницах нарушило уклад жизни населения сел и райцентров. Проводить в больницу пожилого родственника, навестить больного ребенка, может, и не было бы проблемой, если бы чаще ходил общественный транспорт или в каждой семье был личный автомобиль. В ряде районов люди столкнулись с проблемой: автобусы до межрайонных больниц ходят два раза в сутки, утром приехал – обратно только вечером. Временные, а следовательно, и денежные затраты возрастают. Региональный комитет по здравоохранению пытается решить эту проблему с помощью «медицинских автобусов», которые будут курсировать между больницами и перевозить пациентов с направлениями. Эффективность этой меры еще только предстоит оценить.

Трудности с посещением больных родственников – не причина, чтобы отказываться от закрытия неэффективных, с точки зрения медицины, отделений, считает заместитель председателя Псковского областного Собрания депутатов Виктор Антонов. «Вопрос: или лечить, или навещать, - говорит бывший руководитель областной больницы. – Если лечить, то надо лечить так, чтобы лечение было эффективным. А просто положить, чтобы полежать – это другой вопрос».

«Полежать», «лечь в больницу подлечиться», эта старая советская традиция – главное, что предстоит сломать в результате реструктуризации сети. Ситуацию, когда районная больница для части контингента выполняет роль дешевого санатория, нужно оставить в прошлом, считает Игорь Потапов: «Больница – это место, где оказывается медицинская помощь, это не богадельня». В таком случае, принципиальный вопрос: перестали ли быть «богадельнями» те ЦРБ, которые превратились в межрайонные центры? Председатель комитета уверен, что перестали или перестанут в самом скором будущем – количество пациентов, которые ложатся «полежать», «должно уменьшаться и стремиться к нулю». Виктор Антонов не столь в этом уверен: «На мой взгляд, статус межрайонных больниц пока не определен». По его мнению, реформирование организации здравоохранения должно быть продолжено.

Осторожно комментирует перемены в лечебных учреждениях межрайонного уровня главный врач Псковской областной больницы Анатолий Волков – по его словам, межрайонные больницы«в большей степени, перестраиваются»: «Контакты и связи с этими учреждениями у нас стали более тесными и плодотворными, в первую очередь, для пациента. Больного стараются отправить на следующий этап своевременно, не задерживая у себя».

Напротив, мои собеседники из числа рядовых медицинских работников считают, что межрайонные больницы (пусть и с ремонтами, новой техникой), по сути, пока остаются все теми же ЦРБ – только нагрузка на врачей стала значительно больше. Если это так, то налицо некоторая несправедливость: у жителей одних районов осталась возможность «подлечиться» по старой привычке, а у других – нет.

«Лечим вдогонку»

Сокращение коек и ставок происходило только в системе круглосуточного стационара, подчеркивает Игорь Потапов, «поликлиники не трогали». Замысел состоит в том, чтобы основной объем медицинской помощи люди получали амбулаторно. Первичное звено здравоохранения – самое значимое, соглашаются все эксперты.

Но как раз на этом этапе доступность медпомощи оставляет желать лучшего. Согласно материалам комиссии Минздрава РФ, работавшей в Псковской области 13-15 августа 2012г., за 2010-12 годы в регионе количество офисов врачей общей практики увеличилось на 5, зато ФАПов стало меньше на 10, врачебных амбулаторий – на две. Всего в области 43 кабинета ВОП, необходимо – в разы больше, уверен Анатолий Волков: «Амбулаторная помощь оказывается на крайне низком уровне. Она малодоступна. А при малодоступной амбулаторной помощи у нас возникли  перекосы – развивалась круглосуточная коечная сеть. И как только эти койки стали сокращать – вспоминайте, что было в прошлом году – начинаются крики: не попасть в больницу, не полежать. А зачем попадать в больницу и лежать без дела, когда двум третям больных можно получать помощь амбулаторно?».

Недостаток амбулаторной помощи вреден как для болеющих людей, так и для специализированных лечебных учреждений. Пациент лишается возможности своевременной диагностики и профилактики заболеваний. «Да, это здорово – другого слова не подобрать, как «здорово» – что наконец-то на сердечно-сосудистые заболевания стали больше обращать внимания. Но создание сосудистых центров преследует оказание помощи только лишь в остром периоде: уже случившиеся инфаркты и инсульты. Глобально, мы лечим вдогонку – чтобы больной не умер. А ведь главное – профилактика на аблулаторном этапе, она позволяет предотвратить развитие инфарктов и инсультов», - говорит Анатолий Волков.

Другая проблема, уже отраслевая – нарушение этапности оказания помощи: огромный поток «нецелевых» пациентов в областных учреждениях. У областной консультативной поликлиники, куда, по идее, больной должен попасть с направлением участкового и результатами анализов для постановки диагноза, половина пациентов – без первичного обследования. Даже если есть направление от врача, анализы часто приходится делать в Пскове – потому что на местах нет нужных специалистов. Бывает, что приходят и прямо с улицы, пользуясь предоставленным страховой медициной правом на выбор лечебного учреждения. «С одной стороны, я их понимаю. Когда походишь по конторам: то не в тот день, то не в то окно… А здесь пришли и все сразу сделали», - говорит врач  одного из лечебных учреждений регионального уровня (также просивший сохранить анонимность) про таких «залетных» пациентов. Но у консультаций, что детских, что взрослых, потом возникают проблемы: как отчитываться перед страховщиками, если пациент оказался здоров? Что писать в медкарте – вроде как, по статусу учреждения, должно быть диагностировано заболевание: «С одной стороны, в областной консультативной поликлинике диагноз «здоров» не должен звучать, а с другой – я же не буду писать патологию, если человек здоровый».

По программе модернизации, в 2012 году планировалось довести число офисов врача общей практики до 54-х. По всей видимости, цель эта не будет достигнута (хотя как знать, до конца года еще далеко). Причина проста: врачей попросту нет. Собственно, и фельшерско-акушерские пункты порой закрываются не столько ради оптимизации, сколько по факту – после смерти фельдшера (о двух таких примерах мне рассказали в Псковском районе). А теперь вспомним, что подавляющее большинство сельских врачей и фельдшеров – пожилые люди (в поликлинике Псковского района есть сотрудник в возрасте 83-х лет) и представим ситуацию, что в один момент все эти люди решат, что пора уже спокойно пожить на пенсии…

«Некому работать»

Кадровая проблема – самая острая, самая наболевшая в здравоохранении. «У нас не хватает врачей, некому работать» - с этого начинается разговор о медицине с любым специалистом в учреждении любого уровня и профиля. По статистике, по обеспеченности врачами Псковская область занимает 75 ранговое место в России (28,9 на тысячу человек, в среднем в РФ – 44). «Впервые у нас в прошлом году произошло относительное повышение количества врачей», - говорит Игорь Потапов. В 2011 году в Псковской области работали 1939 врачей. Но до прошлого года наблюдался отток кадров из отрасли: 2007-08 годы – 1997 врачей, 2009-й – 1994, 2010-й – 1925.

Даже с учетом сотен сокращенных коек и отделений, областная сеть лечебных учреждений запросто «проглотит» более 600 специалистов, уверяет председатель комитета по здравоохранению, а с учетом обязательного внедрения федеральных медицинских стандартов потребность в докторах превышает 1000 человек. Псковской областной больнице – самому престижному лечебному учреждению региона – не хватает минимум 50 специалистов, говорит главный врач, при этом уточняя: «Я сейчас не веду разговор о полноценном кадровом расписании».

Большая часть проблем, с которыми сталкиваются получатели медицинских услуг, связаны именно с катастрофической нехваткой персонала в больницах и поликлиниках. Постоянные очереди, номерки в 5 утра, запись на прием или процедуру за месяц вперед, многомесячное ожидание плановой госпитализации – и это еще полбеды. Вторая ее половина – физическая невозможность получить ту или иную услугу. Например, в государственных поликлиниках Пскова нет ни одного врача-ортодонта и техника, который может поставить ребенку пластину на зубы для исправления прикуса. Номерки к детскому кардиологу распределяют в один день на месяц вперед. В поликлинике Псковского района работает один-единственный рентген-лаборант, если с ним что-то случается, сделать снимок уже невозможно. Такая ситуация сложилась, например, в октябре – пациентов отправляли в районную больницу или ведомственную поликлинику УВД.

Для медицинского сообщества малочисленность оборачивается чрезмерными нагрузками. И мало того, что врачи сами берут на себя лишние ставки и ночные дежурства, чтобы увеличить заработок, так еще и региональные нормативы объемов медицинской помощи на одну должность врача, по оценкам работников отрасли, оказались завышены. «Мне, чтобы выполнить мою врачебную функцию, нужно в день принять 32 человека. Вот посчитайте: три часа приема, а потом еще идти по квартирам», - рассказывает участковый педиатр. Другой городской врач о своей нагрузке: «Я за 2 часа принимаю 25 человек». Врач сельского района: «Норма, которая установлена для врача – чрезмерно большая. Ее выполнить невозможно. Если взять терапевта или педиатра, они должны принять за смену 37 человек, за 6,5 рабочих часов. Как это возможно?». Неправомерность столь высоких нормативов в Псковской области стала поводом для обращения Псковской областной организации профсоюза работников здравоохранения РФ в прокуратуру Псковской области. По результатам проверки в адрес комитета было внесено представление.

«Будет больше врачей – будем пересматривать нормы приема», - обещает председатель комитета Игорь Потапов. – «Естественно, за 15, 20 минут, которые можно установить для приема, врач сможет оказать более качественную услугу, больше внимания уделить пациенту, чем за 10 минут. Но в таком случае, вместо двух больных он сможет принять одного. И если у нас к узким специалистам очередь на плановый прием составляет примерно месяц, то так будет – два месяца». Тем не менее, говорить про «10 минут на пациента» в отношении всех специалистов, по словам Игоря Ивановича, не корректно: для врачей, которые во время приема производят какие-либо манипуляции (гинекологи, хирурги и т.д.) установлены поправочные коэффициенты.

«Это потогонная система»

Откуда такой чудовищный дефицит работников в одной из самых востребованных отраслей? По мнению Анатолия Волкова, истоки проблемы – в полном отсутствии кадровой политики на протяжении последних двадцати лет: «Кадровый обвал – из-за отсутствия кадровой политики Минздрава». В итоге, «каждый регион начинал изобретать велосипед в виде своих медицинских факультетов», качество выпускников которых Анатолий Петрович предпочел не комментировать (его предшественник, Виктор Антонов солидарен в оценке – докторов, выученных региональными медвузами, по его словам, «и близко не надо бы подпускать»). Отчасти, предполагает главврач областной больницы, это могла быть сознательная политика – спровоцировать отток специалистов из государственной медицины в частную, чтобы создать конкурентные условия в отрасли и тем самым избавиться от ряда негативных советских пережитков: «Но только министерство заигралось. Настолько заигралось, не контролируя ситуацию, что госпожа Голикова 4 апреля 2012 года официально признала, что под угрозой срыва ряд федеральных программ, включая программу модернизации, из-за дефицита кадров».

Отсутствие кадровой политики следует понимать не только как отмену распределений, по которым скучают медики старой закалки, но в первую очередь – установление отталкивающих условий труда. Именно таким получается сочетание физической и эмоциональной нагрузки, ответственности с размером заработной платы. Интерн, пришедший на практику в Псковскую областную больницу, получает зарплату около 6 тысяч и региональную «губернаторскую» надбавку – еще 2 тысяч. В целом выходит чуть более 8 тыс. руб.

Чуть-чуть побольше зарплата готового специалиста, молодого врача после интернатуры. «Вот она, заработная плата: я знаю молодого человека, родственник мой, у него зарплата, с дежурствами – 10-12 тысяч. Вот это молодой специалист. 12 тысяч! Причем дежурства, ночные дежурства!», - делится Виктор Антонов. И это – перспектива после сложного, многолетнего обучения: 6 лет вуз, 1 год интернатура, 2 года ординатура. Параллельно молодой врач должен создать семью, а это жилье, рождение детей и прочие недешевые радости. «Да, это не привлекательная зарплата», - согласен руководитель регионального здравоохранения. Стоит ли удивляться, что в отрасли «остались одни пенсионеры» – по ряду специальностей молодой смены у опытных медиков попросту нет.

«Я получаю 17 300 - 17 400, вот так вот. Оклад 5 с чем-то, плюс у нас было 25% сельских, потом за стаж и 10 000 президентских, это без вычета налогов», - рассказывает сельский врач. Районная медсестра: «Когда дают «стимулирующие», тогда может и десять тысяч, а так, около семи. Но у меня ставка, плюс 0,5 (еще полставки – авт.), плюс 15% за мытье одного кабинета и 15% за мытье другого кабинета. И я работаю с утра до ночи».

Средняя заработная плата врача в Псковской области по итогам 9 месяцев 2012 года составила 26349 рублей, рассказывает Игорь Потапов. Но при этом необходимо учитывать, что средний коэффициент совместительства – 1,8: «Врач работает за себя и того парня, которого нам не хватает». Если поделить на 1,8 получается уже куда более скромная сумма – 14638 рублей.

Средний показатель не только суммирует размер заработка главврача и вчерашнего интерна, но и включает в себя все доплаты, включая ночные дежурства. «Это потогонная система», - говорит Анатолий Волков. – «Если бы ставка была тысяч 20, а потом уже шли надбавки, то многие бы, наверное, вообще отказались от дежурств».

Отдельный вопрос – крайне сложная система начисления заработной платы. Каждый месяц сумма на руки получается разной. Есть очень небольшая базовая величина, установленная законом Псковской области – 2756 рублей. На нее уже накручиваются доплаты за стаж и за участие в различных программах. Несколько лет назад по приоритетному национальному проекту «Здоровье» были введены доплаты в 10 тыс. рублей участковым и врачам общей практики. Узкие специалисты тех же поликлиник, работавшие в соседних кабинетах с теми же пациентами, не получили ничего – это если не рассорило, то, как минимум, расстроило  коллективы. Теперь узким специалистам установили доплаты за внедрение федеральных стандартов по программе модернизации, но только при условии выполнения нормативов (о них сказано выше). Какие-то доплаты получают гинекологи и акушеры по родовым сертификатам, у педиатров пол-зарплаты складывается из выплат по программе «первого года жизни». Как говорится, черт ногу сломит, а вдобавок не отпускает ощущение временности, нестабильности этих добавок.

Рядовые медики всерьез опасаются, что некоторые доплаты могут исчезнуть, что многих вынудит покинуть государственные учреждения здравоохранения или даже профессию. Главврач областной больницы Анатолий Волков уверяет, что такое маловероятно: «Любой руководитель, понимая сложности с кадрами, никогда не пойдет на то, чтобы урезать заработные платы или чтобы зарплата долго время не росла. Любой руководитель понимает, что удержать кадры можно, только если зарплата будет расти».

Депутат областного собрания Виктор Антонов старается сохранить оптимизм: «Хочешь – не хочешь, а жизнь нас заставит. И наверное, в ближайшем будущем все должно поменяться с оплатой, социальными льготами. Возможно, появятся новые возможности, квартиры или еще что-то. Потому что сегодня мы в настоящем тупике – я имею в виду, здравоохранение».

Адекватные зарплаты на уровне выше среднего по региону – единственный способ привлечь в отрасль специалистов. Как рассказывает председатель комитета по здравоохранению, издан указ президента, согласно которому регионы обязаны за несколько лет повысить уровень оплаты труда медиков до двукратного среднего заработка по экономике. Сложно понять, как найти такие средства в дефицитном бюджете Псковской области, но задачу придется решать. Пока же пытаются снизить кадровый голод через региональные меры социальной поддержки. Это выплата «подъемных» врачам, приходящим на работу в медучреждения области в размере 70-100 тысяч рублей, ипотечные программы, служебные квартиры, которые начинает получать Псковская областная больница. Большие надежды связывались с федеральной мерой поддержки: единовременные выплаты в размере 1 млн. рублей врачам, которые придут на работу в села не менее чем на три года. Эта программа была бы куда действенней, если бы распространялась на райцентры и рабочие поселки.

Тем временем, лечебные учреждения пытаются своими силами, по мере возможности, восстановить кадровые потери. Псковская областная больница внимательно приглядывается к интернам, которые приходят на практику от Санкт-Петербургского медицинского университета им. Павлова. «Отличникам» в конце обучения предлагают остаться на постоянную работу. «Мы являемся клинической базой для подготовки врачей для всей области», - рассказывает главврач больницы. – «Количество мест в интернатуре ограничено, но из тех, кто прошел обучение, максимальное количество специалистов оставалось работать у нас». Сегодня в Псковской областной больнице около 30% врачей имеют рабочий стаж до 5 лет.

«Превратишься из врача в фельдшера»

Низкий уровень оплаты труда не просто способствовал оттоку кадров. Уходили или не приходили после обучения наиболее квалифицированные и перспективные специалисты, которых переманили в коммерческие медицинские центры. Нужно понимать, что в рыночных условиях только достойный уровень зарплат заставляет дорожить своим рабочим местом, а значит, стараться выдержать конкуренцию. То есть поддерживать уровень квалификации.

Врачи, а тем более руководители учреждений здравоохранения стараются воздерживаться от критики в адрес коллег. Тем не менее, и постоянные указания из федерального центра, и комментарии экспертов заставляют подозревать недостаточно высокий профессиональный уровень основной массы государственных медработников. «Надо учить нас. Надо нас всех учить, что такое современная медицина», - многократно повторил в ходе интервью зампред областного собрания, бывший главврач Виктор Антонов. «Обучение врача – пожизненное. Если ты не будешь учиться каждый день, а не только раз в пять лет, то ты превратишься из врача в фельдшера», - говорит Анатолий Волков.

Между тем, у рядовых врачей необходимость раз в пять лет выезжать в Москву или Санкт-Петербург на учебу не вызывает, мягко говоря, энтузиазма. Во-первых, поездка, хоть и оплачивается больницей или поликлиникой, обходится в круглую сумму. «Денег, как правило, катастрофически не хватает у каждого учреждения, жилье очень дорогое», - делится врач из районного учреждения здравоохранения. Многим сложно надолго уехать от семьи, от хозяйства: «А если одинокая женщина – как она может двух детей бросить и поехать туда учиться?». Для пожилых врачей, которых немало в сельском здравоохранении, поездки на учебу осложняются еще и состоянием собственного здоровья.

Это понятные человеческие сложности. Но очевидно и то, что успех модернизации здравоохранения напрямую зависит от медицинских кадров: во-первых, достаточного числа врачей, и, во-вторых, их квалификации. «Никакая модернизация, никакая техника сама работать не будет», - повторяет Виктор Антонов. Необходимо учить и медработников  (новым технологиям, лечебным приемам, методам диагностики), и организаторов здравоохранения, главврачей и чиновников: «Надо выезжать, смотреть, как весь мир работает».

Продолжение следует

Здесь мы предприняли попытку описать основные, системные проблемы псковского здравоохранения. Остается еще множество нерешенных более частных задач, таких как организация работы скорой и неотложной помощи, реабилитация больных после операционного лечения, проблемы, связанные с гемодиализом или забором и пересадками донорских органов. Свои сложности есть у каждой из отдельных областей медицины – родовспоможения и выхаживания новорожденных, онкологии, педиатрии и так далее. В целом, картина региональной медицины такова: это бедные, малодоступные потребителям и обделенные кадрами учреждения, которые последние двадцать лет пытались выжить и приспособиться к новым экономическим и социальным условиям, продолжая держать в памяти образ «лучшей в мире советской системы здравоохранения».

Это – база для модернизации. Это то, что сегодня пытаются улучшить, осовременить через масштабные ремонтные работы, установку терминалов для электронной записи на прием и поставки дорогущего медицинского оборудования, на котором будет работать получающий копейки специалист. Возможно ли это, в принципе? Не окажется ли в итоге, что система – изначально нежизнеспособна?

«Если говорить о проблемах здравоохранения глобально: советскую систему оказания медицинской помощи – чрезвычайно узкоспециализированную, дорогостоящую – впихивают в рыночные отношения, в абсолютно другую жизнь. На мой взгляд, это глубоко порочно», - считает Анатолий Волков. «На местном уровне получается, что главный «кардинал» - это экономист, который очень далек от медицины», - конкретизирует эту идею обычный врач одного из городских лечебных учреждений. Понятие «рентабельности», вживленное в недореформированные, постсоветские лечебные учреждения, окончательно запутывает и искажает систему здравоохранения: получается, что врачи не столько лечат больных, сколько зарабатывают деньги для больницы и поликлиники. Озабоченность врачей денежными проблемами – это прямая недоработка руководителей отрасли, говорит Виктор Антонов: «Организаторы здравоохранения очень зря переваливают это на врачей. Врачам надо говорить одно: работайте, делайте все по новым технологиям. Не надо переваливать с больной головы на здоровую».

Наверняка подобные проблемы знакомы и другим регионам. Однако отчасти процессу модернизации мешают собственно псковские организационные недостатки. В частности, существует опасность потерять часть выделенного под программу финансирования из-за того, что отдельные госконтракты, по всей видимости, не будут исполнены до конца года. В частности, с сильным запаздыванием идут ремонты в Великих Луках, в детской и центральной городской больницах. Из предусмотренных 3,4 млрд. руб., по словам Игоря Потапова, кассовые расходы на сегодня составили 63,6% от плана. Это 2,207 млрд. рублей. На оставшуюся сумму заключены контракты, но, к сожалению «гарантировать своевременность выполнения работ и поставки товаров всеми поставщиками и подрядчиками мы не можем»:«Есть достаточно высокая доля вероятности, что по ряду работ капитальные ремонты в указанные контрактом сроки не будут завершены». Деньги по невыполненным контрактам могут перейти на следующий, 2013 год, если регион докажет, что «у нас действительно есть обязательства по этим средствам».

Перекладывать всю ответственность на недисциплинированных подрядчиков тоже неправильно. Уже упоминавшаяся комиссия Минздрава обратила внимание, что работы по одному из направлений модернизации – организации электронной записи к врачу – начались с полугодовым отставанием от графика, не в январе 2012-го, а в июне. Только к осени удалось отстроить правильную маршрутизацию больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. С сентября, по словам Анатолия Волкова (Игорь Потапов говорил про октябрь), все инфаркты и инсульты лечатся только в сосудистых центрах. До того часть больных в Пскове по старой памяти «скорая» привозила в городскую больницу, где сосудистая программа не работает. До сих пор обделены вниманием сосудистых центров несколько районов области – Гдовский, Дедовичский, Дновский и Себежский. 8,1% населения региона проживают за пределами т.н. «терапевтического окна» - «скорая» не успевает съездить за больным и привезти его в ближайший сосудистый центр за те три часа, в течение которых можно остановить развитие заболевания. При этом есть технологии, которые позволяют провести необходимые мероприятия прямо в реанимобиле – но только не в Псковской области. Оснащение медицинских автомобилей и подготовка бригад соответствующей квалификации – пока только планы на будущее.

«Самый высокий показатель смертности в Российской Федерации обусловлен комплексом причин, в том числе, материально-технической базой, кадровыми ресурсами и особенно следует отметить недостаточный уровень организации оказания медицинской помощи», - таков неутешительный вывод министерской комиссии по итогам августовского визита в Псковскую область. Одномоментно устранить весь «комплекс причин» невозможно ни за какие деньги, тем более что средства на программу модернизации практически закончились. Выход только один – не болеть. Следить, чтобы ноги не промокали.

Если говорить серьезно, жителям Псковской области – как и всем россиянам – важно понять и усвоить простую идею: ни одна, даже самая распрекрасная, система здравоохранения не сделает здоровым народ, который сознательно или по недомыслию гробит свою жизнь. Если на восстановление амбулаторной сети и восполнение кадровых потерь  медицины требуются годы, то устранить из своей жизни курение, злоупотребление алкоголем и малоподвижный «диванный» досуг каждый может уже сегодня.  Глупо жить с прицелом, что «спасут, если надо будет». Пора перестать перекладывать на врачей всю ответственность за свое здоровье – в нынешней ситуации это особенно рискованно.

Светлана Прокопьева (лицо, признанное Минюстом РФ иноагентом)